Mukowiscydoza

Czym jest mukowiscydoza

 

Mukowiscydoza (z ang. cystic fibrosis, CF, zwłóknienie torbielowate) jest najczęściej występującą chorobą genetyczną u ludzi. Należy do rzadkich chorób chorób przewlekłych, ogólnoustrojowych i kompleksowych, co oznacza że w miare jej postępowania następuje dysfuncja różnych narządów wewnętrznych. Przyczyną choroby jest mutacja genu odpowiedzialnego min. za syntezę błonowego kanału chlorkowego CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance rebulator). Gen choroby umiejscowiony jest (i przenoszony dziedzicznie) w długim ramieniu chromosomu VII. Istnieje wiele odmian genu mukowiscydozy, w roku 1995 Instytut CFGAC zarejestrował ponad 1000 mutacji (w chwili obecnej rozróżnia się około 2000). Najczęściej występuje mutacja delta F 508; jest ona prawdopodobnie czynnikiem decydującym o niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki. Organizm chorego produkuje nadmiernie lepki śluz, który powoduje zaburzenia we wszystkich narządach posiadających gruczoły śluzowe (głównie w układzie oddechowym, pokarmowym i rozrodczym). Mukowiscydoza jest chorobą ogólnoustrojową, objawiającą się przede wszystkim przewlekłą chorobą oskrzelowo-płucną oraz niewydolnością enzymatyczną trzustki z następowymi zaburzeniami trawienia i wchłaniania. Gruczoły potowe wydzielają pot o podwyższonym stężeniu chloru i sodu (tzw. "słony pot"). Według najnowszych badań co 25 osoba jest nosicielem uszkodzonego genu powodującego mukowiscydozę.
Częstość występowania danej mutacji na świecie wśród rasy białej
ΔF50866,0%
G542X2,4%
G551D1,6%
N1303K1,3%
W1282X1,2%

Objawy kliniczne

Objawy ze strony układu oddechowego (występują u ponad 90% chorych):
  • gęsty i lepki śluz, który zalega w oskrzelach i jest podłożem dla rozwoju bakterii
  • uciążliwy kaszel, niekiedy duszność (pierwsze objawy mogą wystąpić już w wieku niemowlęcym)
  • nawracające zapalenia oskrzeli i płuc, trudno poddające się typowemu leczeniu, prowadzące do rozstrzenia oskrzeli i włóknienia płuc
  • przewlekłe zapalenia zatok bocznych nosa z polipami (głównie u starszych dzieci i dorosłych)
  • możliwe polipy nosa i krwioplucia
  • przewlekłe zakażenie Pseudomonas aeruginosa (pałeczka ropy błękitnej) i (lub) Staphylococcus aureus ( gronkowiec złocisty)
  • możliwe obturacyjne zapalenia oskrzeli
Objawy ze strony przewodu pokarmowego (występują u około 75% chorych):
  • gęsty i lepki śluz blokujący przewody trzustkowe przez co przyjmowane pokarmy nie są odpowiednio trawione i wchłaniane - to prowadzi do zaburzeń odżywiania
  • obfite, nie uformowane, cuchnące, tłuszczowate stolce (najczęściej od wczesnego dzieciństwa)
  • powiększenie objętości brzucha, niekiedy wypadanie odbytnicy
  • niedrożność smółkowa jelit w okresie noworodkowym (często pierwszy objaw mukowiscydozy)
  • możliwa kamica żółciowa
  • nawracające zapalenia trzustki (u 95% chorych obserwuje się jej niewydolność)
  • skręt jelita w okresie płodowym
  • zaczopowanie przewodów ślinianek gęstą wydzieliną śluzową
  • u 4 - 5% chorych występuje wtórna marskość żółciowa wątroby z powodu niedrożności kanalików żółciowych
Niektóre inne objawy:
  • opóźnienie rozwoju fizycznego (niedobór masy i wysokości ciała)
  • upośledzenie rozwoju mięśni (np. brak pośladków)
  • nadmierna męczliwość (szybkie męczenie się przy wysiłku)

Rozpoznanie mukowiscydozy

Wymienione objawy kliniczne powinny być wskazaniem do badania, w którym oznaczone zostanie stężenie chlorku sodowego w pocie chorego (w wyspecjalizowanym laboratorium). Podwyższone stężenie chloru i sodu w pocie (60-140 mmol/l) przemawia za mukowiscydozą (norma wynosi 20-40 mmol/l dla niemowląt, 20-60mmol/l dla dzieci starszych). Badania poziomu chlorków muszą być 2-3 krotnie powtórzone. Wskazane jest również wykonanie badania genetycznego.

Kryteria rozpoznania mukowiscydozy 

Podejrzenie

  • co najmniej jeden objaw kliniczny choroby lub
  • potwierdzone występowanie mukowiscydozy w rodzinie lub
  • dodatni wynik badania przesiewowego.
  • Potwierdzenie rozpoznania
  • dodatni wynik testu potowego (Cl- >60 mmol/l w co najmniej dwóch badaniach lub
  • wykrycie mutacji w obu allelach CFTR lub
  • duża wartość przezbłonowej różnicy potencjałów.

Leczenie

Leczenie choroby oskrzelowo-płucnej w przebiegu mukowiscydozy wymaga:
  • usunięcia gęstej i lepkiej wydzieliny z dróg oddechowych
  • opanowania zaostrzeń przewlekłego zapalenia oskrzeli i płuc za pomocą antybiotykoterapii
Oczyszczanie oskrzeli z ropnej wydzieliny wymaga podawania leków ją upłynniających i fizjoterapii układu oddechowego. Efektywna fizjoterapia nie tylko poprawia drożność oskrzeli, lecz także, przez stałe eliminowanie bakterii, substancji zapalnych i proteolitycznych, ogranicza nasilenia przewlekłych stanów zapalnych, zwalniając rozwój nieodwracalnego uszkodzenia oskrzeli i płuc. Leczenie antybiotykami ma na celu opanowanie zakażenia bakteryjnego oskrzeli i płuc. Stosowanie kompleksowego leczenia w połączeniu z fizjoterapią ma spowolnić nieodwracalne zmiany oskrzelowo-płucne.
Leczenie objawów ze strony układu pokarmowego
Podstawową zasadą jest korygowanie niedoboru enzymów trzustkowych z zapewnieniem wysokoenergetycznej diety, pokrywającej 120 - 150% dobowego zapotrzebowania kalorycznego dla zdrowych rówieśników chorych. Ponadto należy zwiększyć dawkę podawanych witamin, zwłaszcza A, D, E, K. Niestety, obecnie nie ma skutecznej metody leczenia mukowiscydozy. Wymienione powyżej zabiegi i leki pozwalają jedynie na przedłużenie życia i nadzieję, że w najbliższym czasie odkryty zostanie skuteczny lek. Koszt leczenia jednego chorego dziecka wynosi od ok. 800 do 3000 zł miesięcznie, nie licząc czasu rodziców (często jedno z nich musi zrezygnować z pracy zawodowej) oraz kosztów ponoszonych przez służbę zdrowia. Osoby cierpiące na mukowiscydozę zagrożone są na niedożywienie, dlatego zaleca się stosowanie diet przeznaczonych do leczenia żywieniowego. Pacjenci dotknięci mukowiscydozą cierpią z powodu hiperkapnii. Leczenie żywieniowe w przypadku tej grupy chorych ma zapewnić odpowiednią podaż kalorii i białka, a jednocześnie zmniejszyć ilość produkowanego przez ich organizm dwutlenku węgla. Ten ostatni postulat można spełnić poprzez stosowanie diet wysokotłuszczowych

Zaostrzenia choroby oskrzelowo-płucnej

  • nasilenie kaszlu
  • zwiększenie ilości odkrztuszanej wydzieliny lub zmiana jej wyglądu na bardziej ropny
  • świszczący oddech
  • nieproduktywny kaszel i duszność
  • stwierdzenie nowych zmian osłuchowych
  • zmiany radiologiczne lub nasilenie tych stwierdzonych wcześniej
  • wyhodowanie z plwociny nowej flory patogennej, zwłaszcza Pseudomonas aeruginosa
  • pogorszenie wskaźników spirometrycznych
  • nasilenie hipoksemii lub hiperkapnii
  • utrata łaknienia, zmniejszenie masy ciała
  • pogorszenie tolerancji wysiłku fizycznego
  • gorączka lub stany podgorączkowe, podwyższenie wskaźników stanu zapalnego